FORMULARIO DE SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA/ATENCION BENEFICA -CONFIDENCIAL

INFORMACION DE SELECCION

Es posible que deba solicitarlo antes de que pueda ser considerado para la asistencia financiera

TOME EN CUENTA LO SIGUIENTE:

• No podemos garantizarle que reunirá los requisitos para obtener asistencia financiera, incluso si la solicita.

• Una vez que envie su solicitud, podremos verificar toda la información y pedirle información adicional o comprobantes de ingresos.

• En el transcurso de 14 días calendario luego de que recibamos su solicitud completada y la documentación, le notificaremos si califica para la asistencia.

INFORMACION DEL PACIENTE Y DEL SOLICITANTE

INFORMACION FAMILIAR

Indique los miembros que integran su familia, inluido usted. "Familia" incluye a las personas emparentadas por vinculo biologico, matrimonio u adopción que viven juntas.

Miembro de Familia 1

Miembro de Familia 2

Miembro de Familia 3

Miembro de Familia 4

DEBEN DIVULGARSE LOS INGRESOS DE TODOS LOS MIEMBROS DE FAMILIA ADULTOS. LAS FUENTES DE INGRESOS INCLUYEN, POR EJEMPLO:

-Salarios -Desempleo -Trabajo por cuenta propia -Compensación por accidentes de trabajo -Discapacidad -Seguridad de ingreso suplementario (SSI) -Manutención de menores/conyugal -Programas de estudio y trabajo (estudiantes) -Pensión -Distribuciones de cuentas jubilación -Otro

INFORMACION SOBRE INGRESOS

RECUERDE: Debe incluir comprobantes de ingresos con su solicitud

Debe proporcionar información sobre los ingresos de su familia. Se requiere la verificación de ingresos para determinar la asistencia financiera. Todos los miembros de la familia de 18 años o mas deben divulgar sus ingresos. Si no puede proporcionar la documentación, puede presentar una declaración por escrito firmada en la que describa sus ingresos. Proporcione el comprobante para cada fuente de ingresos identificada.

Entre los ejemplos de comprobantes de ingresos se incluyen:

• Una declaración de retención "W-2"; o

• Recibos de pago actuales (minimo necesario, no mas de 3 meses); o

• Declaración de impuestos sobre los ingresos del año anterior, incluidos los anexos si corresponde; o

• Declaraciones por escrito firmadas de empleadores u otros; o

• Aprobación/denegación de elegibilidad para Medicaid y/o asistencia medica con financiamiento del estado; o

• Aprobación/denegación de elegibilidad para compensación por desempleo

Si usted no tiene un comprobante de ingresos o no tiene ingresos, adjunte otra hoja con una explicación.

INFORMACION SOBRE GASTOS

Utilizamos esta información para obtener un panorama mas completo de su situación financiera.

Gastos mensuales del hogar:

INFORMACION SOBRE ACTIVOS

Esta información puede ser utilizada si sus ingresos estan por encima del 101% de las Pautas Federales de Pobreza.

¿Tiene su familia estos otros activos?

Marque todos los que correspondan

INFORMACION ADICIONAL

Adjunte otra hoja si existe otra información sobre su situación financiera actual que desea que sepamos, como por ejemplo, dificultades económicas, gastos medicos excesivos, ingresos estacionales o temporales, o perdida personal.

ACEPTACION DEL PACIENTE

Entiendo que Othello Community Hospital puede verificar la información revisando la información de credito y obteniendo información de otras fuentes para poder determinar la eligibilidad para la asistencia financiera o los planes de pago.

Ratifico que la información anterior es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que si se determina que la información financiera que yo proporciono es falsa, esto podría dar como resultado que se me negara la asistencia financiera, y yo podría ser responsable y tener que pagar por los servicios proporcionados.